Die umfassende Sorge um und für den (Mit-) Menschen beinhaltet die physische, psychische, soziale und spirituelle Dimension. Die heutige Medizin in ihrer Spezialisierung, Ökonomisierung und Informatisierung ist fachlich und technisch zwar weit fortgeschritten, aber an einem Punkt angelangt, wo der Mensch als Ganzes (das Humanum) aus dem Blickfeld zu verschwinden droht. Viele Patienten sehnen sich nach einer vermehrt ressourcenorientierten Medizin, die auch die ethische und philosophisch-spirituelle Dimension in das Verständnis von Gesundheit und Krankheit sowie den Behandlungsplan einbezieht. Insbesondere, wenn die Frage nach dem Sinn des Ganzen in das Bewusstsein rückt, stellen der Patient (und auch der Arzt) Fragen, die nicht nur mit naturwissenschaftlichen Methoden zu beantworten sind und dem Behandlungsteam eine ganz neue Kompetenz abverlangen. Der Arzt sollte eine Grundkompetenz in Spiritual Care als medizinische Grundausrüstung haben. Dazu ist die Reflexion der eigenen spirituell-existentiellen Verortung von Bedeutung, die dem Arzt helfen kann, erstens das eigene Leben und den beruflichen Alltag zu bewältigen («cura sui»/ Selbstsorge), die zweitens eine Orientierung für den Umgang im interdisziplinären Team sowie drittens in der Arzt-Patient-Beziehung geben kann.
Spiritual Care in den genannten drei Ebenen dient der Integration einer verantworteten Spiritualität im Bereich der Medizin und damit im ärztlichen Alltag. Ärzte und Pflegende werden so sensibilisiert für das Bewältigungs-, Entwicklungs- und Deutungspotential einer lebensdienlichen Spiritualität. Eine bewusste spirituell-praktische Verortung des Arztes erlaubt es, offen mit Menschen aus verschiedenen Kulturen und Religionen umzugehen, ebenso mit humanistisch-säkular geprägten Mitmenschen der Postmoderne.
Spiritualität als Ressource in der heutigen Medizin
Mit wissenschaftlichen Methoden wird seit einigen Jahren erforscht, was die spirituelle Betreuung, Spiritual Care, in der gemeinsamen Sorge für den Kranken in all seinen Dimensionen als interdisziplinäre Aufgabe bringt. Forscher gehen der Frage nach, wie Patienten und Patientinnen sensibel und kompetent ganzheitlich begleitet und betreut werden können, welche Anliegen und Bedürfnisse sie haben und welche konkreten Kompetenzen notwendig sind, um die dahinterliegenden Ressourcen zu erkennen und in den Behandlungs- und Betreuungsplan zu integrieren.
Mittlerweile liegen dazu umfangreiche Studien und wissenschaftliche Beiträge vor: Eine aktuelle Zusammenstellung mit Meta-Analysen zu Spiritualität als Ressource hat Harald Koenig von der Duke University USA verfasst.1 In München wurde 2011 an der Universität ein Lehrstuhl für Spiritual Care eingerichtet.2 Die Universität Basel bietet erstmals ab dem Herbst 2014 eine universitäre Weiterbildung Master of Advanced Studies (MAS) Spiritual Care für Ärzte an.3 Im Lassalle-Haus Bad Schönbrunn wurde bereits Erfahrung gesammelt mit Ärzteseminaren sowie einem Lehrgang Spiritual Care.4 Im Jahr 2012 gründeten Eckhard Frick und Traugott Roser die Internationale Gesellschaft für Gesundheit und Spiritualität e.V. (IGGS) und geben «Spiritual Care», die Zeitschrift für Spiritualität in den Gesundheitsberufen, heraus.5 Im Mai 2014 fand bereits die vierte «European Conference on Religion, Spirituality and Health: Integrating Religion/Spirituality into Clinical Practice» statt.6
Kriterien für eine verantwortete und tragfähige Spiritualität
Es ist sinnvoll, systematisch Kriterien zu definieren, die für eine verantwortete, tragfähige und lebensdienliche Spiritualität stehen. Die ignatianische Spiritualität und auch andere kennen klare Kriterien zur Unterscheidung («discernement»).
Für das Konzept Spiritual Care soll hier kurz auf einfache und praktische Kriterien einer guten Spiritualität hingewiesen werden. Antworten auf folgende Fragen dienen der Klärung: Ist die Lebenspraxis lebensbehindernd oder lebensfördernd, vertröstend oder ermutigend, stabilisierend oder befreiend? Wird das gegenwärtige Leben wertgeschätzt? Wird ein ganzheitliches gelingendes Leben gefördert? Wird etwas Innerweltliches verabsolutiert? Werden etwa Symbole mit der Wirklichkeit verwechselt? Werden mythische Bilder verobjektiviert?
Die gelebte Spiritualität soll alltagstauglich sein, den Körper, die Sinne und die Affekte einbeziehen und eine klare und zugängliche Sprache aufweisen. Alle Menschen sollen in ihrer Würde wahrgenommen werden, jeder soll Zugang zur Gemeinschaft haben dürfen und offen sein für andere Spiritualitäten und Traditionen. Die Macht sollte geteilt und Autorität als «Empowerment» ausgeübt werden. Die Spiritualität sollte wach sein für sozio-ökonomische, ökologische und politische Probleme. Menschen im Dunkeln sollten mit Empathie wahrgenommen werden können und kritische Fragen sollten gestellt werden dürfen. Diese Indizien für eine tragfähige Spiritualität sind zwar nicht vollständig, können aber doch eine Orientierung geben für die Beurteilung der Güte einer gelebten Spiritualität.7
Das Konzept Spiritual Care
Das Konzept Spiritual Care bedeutet die umfassende Sorge für den Menschen. Sie nimmt den Menschen ganzheitlich in seiner biopsycho-sozio-spirituellen Dimension wahr.
Selbstsorge («cura sui»)
In der Selbstsorge erhält der Mensch sich gesund und pflegt eine rational verantwortete, lebensdienliche Spiritualität. So kann er für sein Leben, seine Beziehungen und seinen Beruf Orientierung und Sinn finden und sich selbst verorten. Ein tragendes Fundament kann durch widrige Umstände Halt geben und die Resilienz stärken. Darüber hinaus schenken Vertrauen und Hoffnung gelingende zwischenmenschliche Beziehungen und eine gesunde Selbstliebe. Eine gelebte spirituelle oder religiöse Praxis kann dazu eine gute Ressource sein. Je nach biografisch-existentiellen Erfahrungen kann jedoch auch eine averse Reaktion gegen alles Religiöse auftreten, die dann als solche erkannt werden muss, da sie kontraproduktiv ist.
Jeder Mensch lernt am besten durch Selbsterfahrung, was ihm gut tut und was ihm schadet. Nach Lebenskrisen entwickelt er meist ein besonders gutes Gespür dafür. In einer grossen, repräsentativen, semi-quantitativen Studie haben Fegg und Mitarbeiter in Deutschland sinnstiftende Bereiche im Leben untersucht: als wichtige Bereiche haben sich familiäre und freundschaftliche Beziehungen, Freizeit, Religiosität und Natur herausgestellt. Bei gesunden, jüngeren Menschen sind Arbeit und Studium sehr wichtig, bei kranken, älteren Menschen hingegen Gesundheit, Tiere und Natur.8
Aus der Geschichte der christlichen Spiritualität sind Wege und Methoden bekannt, die im Rahmen von Spiritual Care geeignet sind, der Selbstsorge zu dienen. Exemplarisch soll hier kurz auf die Spiritualität der Wüstenväter und des Ignatius von Loyola eingegangen werden, da sie besonders geeignet sind, auf die Bedürfnisse des heutigen Menschen und der heutigen Medizin zu antworten.
Evagrios Pontikos hat die Weisheit der Wüstenväter gesammelt und systematisch geordnet. Diese Weisheit kann als ursprüngliche Form vieler Aspekte der heutigen Psychologie und Psychotherapie gelesen werden. Beinahe das gesamte Spektrum der psychischen und psychosomatischen Störungen war im Wesentlichen bekannt, wenn auch in der damaligen Terminologie ausgedrückt. So wurden vitale, affektive und geistige Grundbedürfnisse beschrieben, deren akzentuierte Form als verzerrte Leidenschaften («pathe») erkannt und bestimmte Verhaltensweisen zur deren Kontrolle oder Heilung empfohlen. Auch die «akedia» (Überdruss, Gleichgültigkeit, Trägheit, Unfähigkeit, den Augenblick zu geniessen) wurde als Krise in der Lebensmitte erkannt, die der Psychiater Daniel Hell als Vorläufer der heutigen «midlife crisis» beschreibt. Die Übungen des spirituellen Weges sollten dazu dienen, eine «apatheia» zu erreichen, was heute am ehesten einer Gelassenheit und inneren Freiheit entspricht.9
Die ignatianischen Exerzitien sind ein anderer pädagogisch gut konzipierter spiritueller Weg zum Erreichen der «Indifferenz». So kann der Mensch menschlich und intellektuell reifen und stimmige Entscheidungen treffen. Der Übungsweg erlaubt es, innere Freiheit zu gewinnen. So kann der Übende genügend frei von ungeordneten Anhänglichkeiten werden, für ein bewusst gewähltes Ziel.10
Spiritual Care im interdisziplinären Team
Eine spirituelle Führungskompetenz trägt zu einem gelingenden kommunikativen Umgang im interdisziplinären Team bei. Auch ärztliche Kollegen und Mitarbeiter sind unserer Sorge anvertraut und verdienen unsere Wertschätzung und Anerkennung. So kann es gelingen, dass ein gutes, tragendes Klima unter allen Mitarbeitern im Gesundheitswesen entsteht und das Klima nicht durch Mobbing oder andere Friktionen vergiftet wird.
Da in der christlichen Spiritualitätsgeschichte Methoden zu finden sind, die entwickelt wurden, um gemeinsam gute Entscheidungen zu finden und ein gutes Leiten resp. einen guten Umgang mit Macht zu gewährleisten, sollen zwei solche Methoden vorgestellt werden, in die zusätzlich auch moderne Erkenntnisse der Humanwissenschaften einfliessen.
Aufbauend auf der ignatianischen Spiritualität wird ein Ansatz zu gemeinsamen, tragenden Entscheidungen vorgestellt. Der günstige Augenblick, eine Entscheidung zu treffen, ist wichtig. Wählen und entscheiden zu können, gehören zu den typischen Merkmalen des freien Menschen. Der «kairos» (griechisch καιρος) ist der intuitiv gespürte rechte Augenblick, während der Ausdruck Chronos (griechisch χρονος) für die Zeit steht, die objektiv-linear abläuft. Gelegentlich werden dringliche Entscheidungen so unter Druck gefasst. Ignatius von Loyola leitet dazu an, sich für wesentliche Entscheidungen «indifferent» zu machen. Dazu soll der freie Mensch die ungeordneten Regungen, die Unordnung und Unheil in sein Leben bringen, wahrnehmen, sich jedoch in seinen Entscheidungen nicht davon bestimmen lassen.
Nach Ignatius ist die erste und beste Weise, sich zu entscheiden, die unmittelbare Intuition, die ohne Zweifel klärt, was zu tun ist. Die zweite Weise der Entscheidung ist, die inneren Regungen bzw. die Affekte wahrzunehmen und zu unterscheiden. Gefühle und Affekte werden ehrlich und nüchtern beim Meditieren der verschiedenen Wahl-Varianten beobachtet. Die dritte Weise des Entscheidens ist das rationale Abwägen der Pro und Kontras.
Auf dem Hintergrund der «deliberatio patrum» hat Bernhard Waldmüller einen Leitfaden des spirituellen Umgangs mit gemeinsamen Entscheidungen vorgelegt, der sich für Entscheidungen im interdisziplinären Team gut anwenden lässt.11 Alle Mitglieder einer Gruppe sollen ihre Perspektiven und Kompetenzen in den Entscheidungsprozess einbringen. Voraussetzungen sind ein Team mit einem gemeinsamen Ziel, eine Kultur des Hinhörens sowie ein Bemühen um hinreichende innere Freiheit der einzelnen Mitglieder («cura sui»). Zuständigkeiten sowie Aufgaben sollten klar formuliert sein. Das Ziel ist, dass die Entscheidung zu einem MAGIS (MEHR) an Leben und Freiheit für alle führt.
Die vorgeschlagene Art der Entscheidungsfindung basiert zwar auf christlichen Werten, ist jedoch weniger von Meditation, Betrachtung und Intuition bestimmt als von der Ratio. Im Spital ist ausserdem oft die Dringlichkeit (Chronos) bestimmend und weniger der rechte Zeitpunkt (Kairos). Diese kontroverse Situation gilt es zu berücksichtigen und ihr entgegenzuwirken.
Ärztliches Leiten und Umgang mit Macht
Ärzte tun gut daran, auch das Thema Macht zu reflektieren. Wer Macht ausübt, kann das Leben für sich und andere in vielfältiger Weise bestimmen. Macht ist grundsätzlich gut, da der Mensch kreativ sein Umfeld mitgestalten kann. Macht ist Mittel zum Ziel, soll also nicht Selbstzweck sein. Nach Ignatius sollen die Mächtigen ihre Macht für gute Zwecke einsetzen. Ein Amt oder eine Aufgabe gut zu führen, bedeutet, nicht aus Eigeninteresse einen Entscheid zu fällen, sondern eine «Win-win»-Situation für alle Beteiligten zu schaffen.12
Spiritual Care in der Arzt-Patient-Beziehung
Die christliche Anthropologie stellt den Menschen als Person in den Mittelpunkt. Eine «Person-Zentrierung» wirkt sich verändernd auf das leitende medizinische Behandlungskonzept aus. Die Arzt-Patienten-Kommunikation gewinnt mehr an Bedeutung. In der narrativen Medizin wird der Patient ermutigt, von seiner Krankheitserfahrung zu erzählen und selbst zu deuten.
Auf diese Weise kommt der Patient als unverwechselbare Person in den Blick. Krankheit ist auf der körperlichen Ebene oft mit Schmerzen und Einschränkungen verbunden, auf der sozialen Ebene mit Isolation und Einsamkeit und auf der psychischen Ebene mit Angst und Verzweiflung.
In der Lebensqualitätsforschung wird neben den objektiven Lebensbedingungen immer stärker auch das subjektive Wohlbefinden wie Zufriedenheit und Glücklich-Sein als wichtiges Kriterium betrachtet. Zur Prävention und zur Bewältigung von körperlichen Erkrankungen tragen persönliche Ressourcen wie Lebenszufriedenheit, Sinnerfüllung sowie säkular und religiös motivierte Bewältigungsformen («coping strategies») bei. Heilung heisst also nicht nur Beseitigung von Krankheit, sondern Ermöglichung eines als subjektiv sinnvoll erfahrenen Lebens. Die Arzt-Patient-Beziehung soll geprägt sein durch Empathie und Mitmenschlichkeit. Die Sensibilität für die spirituelle Dimension in der Arzt-Patient-Beziehung kann zu einem achtsameren, ganzheitlicheren Umgang mit dem Patienten führen.
Der Arzt kann zu einem frühen Zeitpunkt in der ärztlichen Beziehung dem Patienten signalisieren, dass er offen ist für diese Dimension, indem er beim Erheben der Anamnese den Patienten auf seine spirituell-religiösen Bedürfnisse und Ressourcen anspricht. Standardisierte, semiquantitative Anamnese-Interviews dazu wurden mittlerweile erarbeitet und evaluiert [SPIR-Anamnese-Interview].13 Je nach Bedarf lässt es sich situationsbezogen erweitern. Sollte der Patient im Augenblick kein solches Gespräch führen wollen, ist sein Wille Gebot. Er hat jedenfalls den Hinweis bekommen, dass er, falls gewünscht, das Gespräch fortsetzen oder sich anderweitig diesbezüglich in Verbindung setzen kann.
Eine schwere Krankheit zwingt den Menschen oft dazu, über den Sinn der Krankheit, über den Sinn des eigenen Lebens und über die eigene Begrenztheit und den Tod nachzudenken. Solche Fragen sind allgemein menschliche Fragen und nicht an eine spezifische Religion oder Spiritualität gebunden. Wenn der Mensch sich auf diese Fragen einlässt, wird die existentielle Erfahrung einen spirituellen Reifungsprozess auslösen. Oft zwingt auch eine Krankheit, bisherige eigene Lebenswünsche loszulassen, Unfertiges anzunehmen und sich mit dem Leben zu versöhnen. Oft wächst der Mensch über sich hinaus, transzendiert sich also selbst und findet seinen Lebenssinn im Sein-für-Andere oder im Sein-für-etwas-Anderes. Im Gewahr-Werden der eigenen Grenzen, in der Lebenskrise kann der Mensch oft das entscheidend Wesentliche im eigenen Leben finden. Die Leidfrage ist die zentrale Bewährungsprobe für eine Spiritualität, soll sie doch zeigen, ob sie Ressourcen für eine subjektive Bewältigung von Leid und Tod zur Verfügung zu stellen vermag. Der Begleitende soll keine falschen Hoffnungen geben, jedoch auch nicht jede Hoffnung auf Heilung nehmen, sondern Orientierung schenken. Leid, Schmerz und Tod gehören konstitutiv zur Existenz des Menschen. Der bewusst Sterbende kann zum Schluss kommen, dass der Sinn des Lebens in etwas Umfassenderem liegen muss. Im Umgang mit der Schuldfrage muss oft in einer spirituell-existentiellen Reifung unerklärliches Leid stehen gelassen werden, um nicht in kurzschlüssige Erklärungen zu fallen. Die Frage nach dem Danach gründet sich biblisch in der personalen Beziehung zum Du Gottes. Gott hält seine Lebenschaffende Beziehung zum Menschen aufrecht, über den irdischen Tod des Menschen hinaus. Damit verbunden ist eine ethische Dimension, es besteht nämlich nicht nur eine Hoffnung auf ein Weiterleben nach dem Tod, sondern auch eine Hoffnung auf eine endgültige Gerechtigkeit. Rituale und Sakramente können in Krankheit und Tod oft eine entscheidende Rolle spielen. Die pastorale Praxis soll sich dabei nach dem Bedürfnis der Patienten richten.14
Die Palliativmedizin und die Palliative Care haben sich prominent in ihrem Leitbild der ganzheitlichen, inklusive der spirituellen Verantwortung verpflichtet.15 Der Palliativmediziner Gian Domenico Borasio erwähnt für die Sterbebegleitung folgende wesentlichen Bedürfnisse des Patienten und Sterbenden: Kommunikation, eine optimale palliativ-medizinische Therapie, psychosoziale Betreuung und spirituelle Begleitung.16
